国家版医保控费目录出炉　按病种付费时代真正来临？

核心提示：所谓按病种付费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

近日，人社部公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，作为各地开展按病种付费的推荐性目录。此次人社部公布的《目录》涵盖130个病种，并要求各地积极推进按病种付费工作，应确定不少于100个病种开展按病种付费。

按病种付费的目标之一，是控制医疗费用不合理增长，《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，可视为国家版的医保控费目录。

骨科肿瘤心血管疾病系重头

所谓按病种付费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。

人社部公布的推荐目录的130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。记者梳理发现，其中骨科病种23个、肿瘤病种22个、心脏和血管外科病种16个，这三大领域治疗方式总数占全部病种比例的45%左右。

此次人社部除公布《目录》外，更给出主要操作和治疗方式。记者注意到，其中绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），治疗方式为诱导缓解化疗（初治患者）；还有几个病种的治疗方式为中医治疗。

各地应确定不少于百个病种

人社部指出，《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围，但应确定不少于100个病种开展按病种付费。

人社部要求，各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类、手术与操作编码系统，确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

同时，在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。

避免费用转嫁增加个人负担

值得一提的是，目录并没有设定付费标准，据人社部表示，各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。

按照规定，各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。

延伸：医保按病种付费或引导医院控费

按病种付费的核心目标，就是综合运用医保支付杠杆，优化医疗行为，从而在保证医疗服务质量的前提下进行合理控费。

医保按病种付费的标准，每个病种有规范化的诊疗管理路径，即从患者入院开始，到达到临床治愈标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品、耗材，以及床位，都有明确固定的费用准绳。

全新的医保支付模式将令医生、医院主动倾向于在尽量短的时间内，采取尽可能节约成本的治疗方式，来达到临床满意的治疗效果，整体提升服务绩效。

链接：广东逾千个病种按病种分值付费

广东在去年11月公布《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（下称《方案》），明确广东省将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。根据《方案》，到2017年底各市开展按病种分值付费病种数不少于1000个。

医保支付方式如何多元复合？具体而言，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

按病种收付费的费用，包括诊疗过程所涉及的诊查、护理、床位、检查检验、手术、药品等全部费用。《方案》称，将日间手术和符合条件的门诊特定病种纳入按病种收付费范围。参保人住院手术前在同一医疗机构的门诊必需检查费用可纳入当次按病种付费结算范围。（周聪）